«جنگ علی در بصره و صفین اگر بخواهم تاویلش نمایم فتنه به شمار می‌آید، این جنگ‌ها نه از نوع جهاد واجب بود نه مستحب»^[۱۱۴]
اما فیصل نور در این اتهام زنی به امیرالمؤمنین (×) عمیق‌تر عمل می‌کند ولو زبانش نرم‌تر است. وی ابتدا با کنایه و سپس با استناد به کلام خود امیرالمؤمنین (×) آشکارا خطا را به ایشان نسبت می‌دهد. وی می‌گوید:«بی‌شک [حسن بن علی] می‌دانست که پدرش… بر جنگ با معاویه اصرار داشت در حالی که مردم حول معاویه اجتماع کرده بودند!»^[۱۱۵]
عبارت «اجتماع کرده بودند» یعنی امیرالمؤمنین خلاف نظر اجتماع با معاویه جنگید!
سپس می‌گوید:
شیعیان روایت کرده‌اند که علی بن ابیطالب رضی‌الله عنه سروصدائی در سپاه خود شنید پرسید این صداها چیست؟ گفتند: معاویه هلاک شده است. گفت هرگز! قسم به آنکه جانم در دست اوست تا وقتیکه مردم گرد او اجتماع کرده‌اند معاویه هلاک نخواهد شد. گفتند پس چرا با او می‌جنگی؟ گفت: از آنچه بین من و خداوند متعال می‌گذرد عذر می‌خواهم!^[۱۱۶]
اکنون فیصل نور می‌خواهد بگوید آنچه باقی می‌ماند احادیثی است که شیعه از امام باقر (×) نقل می کند که می‌فرماید «خداوند تبارک و تعالی می‌فرماید: هر رعیتی را در اسلام که از امامی اطاعت کند که منصوب از جانب خدا نباشد عذاب می‌کنم، حتی اگر فردی با تقوی و نیکوکار باشد» وی مدّعی می‌شود با توجه به استدلالات فوق این احادیث ساخته و پرداخته راویان شیعی است.
فیصل نور برای تبیین ساختگی بودناین روایات (به زعم خود) می‌گوید:

حسن بن علی رضی‌الله عنه را در حالی که [به عقیده شیعه] منصوب و منصوص خداوند عزوّجل است می‌بینیم که با معاویه‌ای بیعت می‌کند که امام منصوب از جانب خدا نیست واو فرموده ابو جعفر را می‌داند- آنگونه که شیعه نقل می‌کند-که فرمود: خداوند تبارک و تعالی می‌فرماید: هر رعیتی را در اسلام که از امامی اطاعت کند که منصوب از جانب خدا نباشد عذاب می‌کنم حتی اگر فردی با تقوی و نیکوکار باشد.^[۱۱۷]
و به این ترتیب فیصل نور ادعا می کند که بر طبق عقاید خود شیعه نمی‌توانیم ملتزم به صحت این روایات شویم زیرا در آن صورت باید قائل شویم حسن بن علی که سید جوانان اهل بهشت است در دوزخ الهی عذاب می‌شود و قطعاً این سخن سخن باطلی است پس باید به کذب و جعل چنین احادیثی قائل شویم.
پس اگر شیعه فعل امام حسن (×) را حجّت می‌داند باید قائل شود به اینکه برای امامت نیازی به وجود نصّ نیست،زیرا معاویه هرگز منصوب از جانب خدا نبوده است.
اکنون به نقد و بررسی این شبهه می‌پردازیم.
پاسخ شبهه اول
خلاصه پاسخ :
صلح امام حسن واقعیتی مسلم در تاریخ است. اما این صلح کاملاً از روی اکراه و به جهت حفظ کیان مسلمین بوده است. شواهد فراوان تاریخی از کلام خود امام گواه این موضوع است.
اما اشتباه بودن جنگ امیرالمؤمنین با معاویه در کلام ابن تیمیه صرفاً ادعایی است که پی‌درپی تکرار می‌شود ولی دریغ از یک دلیل. مستندات فیصل‌نور در این زمینه هم نا کارامد و ضعیف است.
پاسخ تفصیلی:
فیصل نور وابن تیمیه عمل تاریخی امام حسن (×) را به گونه‌ای در کنار جنگ امیرالمؤمنین قرار می‌دهند که بتوانند از مغالطه «یا این یا آن^[۱۱۸]» به خوبی بهره ببرند.
یعنی به مخاطب القا شود که یاصلح حسن بن علی (×) با معاویه صحیح بوده است و یا جنگ علی بن ابیطالب با معاویه، و نمی‌شود با وجود چنین اختلاف فاحشی در عملکرد هر دو صحیح باشد! اما صحت چنین قضیه‌ای مبتنی است بر اثبات مانعه الجمع بودن آن، در حالی که چنین نیست.
صلح و جنگ ائمه(+)؛ دو شیوه یک هدف
دو عمل به ظاهر متفاوت را بدون در نظر گرفتن شرائط اجتماعی و سیاسی نمی‌توان الزاماً بر تضادّ عقیده عاملان آن یا تناقص رفتاری آن‌ ها و در نتیجه صحت یکی و بطلان دیگری حمل نمود. مگر رسول خدا صلی الله علیه و اله و سلم در سال ششم هجری با مشرکین قرارداد صلح نبست؟^[۱۱۹] مگر شخص ایشان در سال‌های قبل از همان صلح با همان مشرکین در بدر واحد و خندق و … به جنگ برنخاسته بود. این تناقض ظاهری در رفتار پیامبر (*) را جناب فیصل نور و مخصوصا ابن تیمیه چگونه پاسخ می‌دهند؟ آیا اینجا هم می‌خواهند تهمت جنگ طلبی و خطا کاری را نثار ساحت مقدس پیامبر(*) نمایند!؟
شاید گفته شود در مقابل پیامبر اکرم مشرکان بودند و در مقابل امیرالمؤمنین، معاویه به ظاهر مسلمان، وقیاس این دو با هم مع الفارق است؛ ولی چنین است زیرا مقام منافق نزد خداوند متعال پست‌ترین مقام‌هاست«ان المنافقین فی الدرک الاسفل من النار».(همانا منافقین در پست‌ترین جایگاه های جهنم هستند.)^[۱۲۰]
اضطرار واکراه امام مجتبی(×) برای صلح
و اما اینکه حسن بن علی (×) با معاویه جنگ تن به تن ننمود و او را به مبارزه نطلبید^[۱۲۱] امری است که نمی‌توان از آن ادّعای رضایت قلبی حسن بن علی (×) را نتیجه گرفت زیرا چنین دلیلی اخصّ از چنان مدعایی است.
شواهد فراوان تاریخی از سویی بیان کننده اعتقاد راسخ امام مجتبی(×) به نالایقی و فساد معاویه است واز سوی دیگر دال بر اکراه واضطرار امام مجتبی (×) بر صلح است.
در اینجا به پاره ای از این مستندات اشاره می‌گردد.
امام حسن(×) به معاویه نامه نوشت و در فراز پایانی چنین فرمود «و اگر همچنان بر نافرمانی خود پای به فشاری، مسلمانان را به سروقتت خواهم آورد و تو را به محاکمه خواهم کشید تا خدا میان ما حکم کند و او بهترین حکم کنندگان است».^[۱۲۲]
در همین نامه حضرت به معاویه می‌نویسد: «پای فشاری بر باطل را رها کن و در بیعت با من همراه مردمان شو، که می‌دانی من نزد خدا، و نزد هر بنده با خدایی و نزد هر که قلب خداترس دارد به این امر احقّ و سزاوارترم».^[۱۲۳]
و همچنین در جای دیگری از همین نامه بر شایستگی خود بر خلافت به عکس نظر فیصل نور تصریح می‌کند و می‌فرماید «از خدا بترس و …در مورد خلافت با شایستگانش و آن که شایسته‌تر از تو به خلافت است در میاویز»^[۱۲۴]
امام حسن × در جای دیگری از همین نامه نه تنها معاویه را شایسته خلافت نمی‌داند بلکه وی را فرزند دشمن‌ترین دشمنان پیامبر (*) می‌نامد، وی را تهدید به ملاقات زود هنگام با پرودرگار و مکافات عمل می کند، او را فاقد اهلیت برخلافت خطاب می‌کند و سفارش به تقوای الهی، ترک ظلم و سرکشی، حفظ خون مسلمانان می کند و در ادامه او را به اطاعت و تسلیم و ترک نزاع امر می کند^[۱۲۵]. همه این‌ها فقط در یک نامه امام حسن (×) به معاویه ذکر شده است.
اما برای اینکه نظر امام حسن (×) را درباره معاویه و صلح با او بیشتر بدانیم باید به همان منابعی که جناب فیصل نور به آن‌ ها استناد می‌کند مراجعه نماییم.
آنگاه که برای تطهیر معاویه حدیثی را از قول امام مجتبی (×) نقل می کند که فرمود «قسم به خدا معاویه از این‌ها برای من بهتر است^[۱۲۶]» اما ادامه حدیث را ذکر نمی‌کند! متن کامل حدیث چنین است :
قسم به خدا معاویه از این‌ها برای من بهتر است این‌ها گمان می‌کنند که شیعه‌ی من هستند، حال آنکه قصد کشتن مرا کردند، بار مرا غارت کردند مالم را گرفتند، قسم به خدا چنانچه من از معاویه عهدی بستانم که (به واسطه آن عهد) خونم ریخته نشود و در میان اهلم در امنیت به سر ببرم بهتر است از آنکه اینان مرا بکشند و اهل بیت و خانواده‌ام خوار و ضایع گردند، قسم به خدا اگر با معاویه به جنگ برمی‌خاستم همین‌ها مرا دست بسته تسلیم معاویه می‌نمودند.^[۱۲۷]
در این جملات امام (×) به خوبی بیان می‌کند که ناگزیر از دفع افسد به فاسد بوده است .یعنی آثار زیانبار سیاسی اجتماعی جنگ به مراتب زیان بارتر از صلح بوده است.به عبارت دیگر امام(×) چنین معتقد است ؛اگر صلح نکنم یا کشته می‌شوم (بدون آنکه سودی به اسلام برسد)و باقیمانده نسل پیامبر(*) و اصحاب خالص او همگی از بین می‌روند و یا خوار و ذلیل و دست بسته تحویل معاویه داده می‌شوم که باز هم به همان نتیجه خواهد رسید.ولی اگر صلح کنم لااقل با عزّت جان خود و خانواده‌ام را حفظ کرده‌ام و به تدبیر امور اسلام و مسلمین می‌پردازم.
اما در ادامه خواهیم دید چه مسائلی امام را وادار به پذیرش صلح نمود.
در سپاه امام(×) عده‌ای عثمانی مسلک و طرفدار بنی‌امیه بودند و در خفا به معاویه نامه نوشتند که هرگاه سپاه او به اردوگاه حسن بن‌علی نزدیک شود حسن را دست بسته تسلیم او کنند و یا ناگهان او را بکشند^[۱۲۸]. مسعودی در مروج الذهب^[۱۲۹] و شیخ صدوق در علل الشرائع^[۱۳۰] نیز این گروه خائن را نام می‌برند.
دسته دیگر بقایای خوارج بودند.آن‌ ها هنگام بیعت با حسن بن علی (×) شرط کردند که با متجاوزان و گمراهان- یعنی مردم شام- بجنگند، و آن حضرت دست از بیعت آنان کشید و گفت باید به شرط اطاعت کامل و پیروی بی‌قید و شرط در جنگ و صلح بیعت کنند. آنگاه نزد برادرش حسین (×) آمدند و گفتند: دست بگشا تا با تو بیعت کنیم همان‌طور که با پدرت بیعت کردیم و به این شرط که با متجاوزان و گمراهان شامی جنگ کنی اما حسین (×) هم نپذیرفت و ناچار نزد حسن (×) برگشتند و با وی بیعت کردند.^[۱۳۱]
دسته دیگر شکّاکان بودند و دسته دیگر طمعکاران و آزمندان به غنائم و بعضی دیگر افرادی بودند که به پیروی از رؤسای قبائل خود به میدان آمده بودند و انگیزه آنان از جهاد تعصّب قبیله‌ای بود نه جهاد فی سبیل الله و عدّه‌ای هم شیعیان او و پدرش بودند شیخ مفید از همه این‌ها نام برده است.^[۱۳۲]
این وضعیت نابسامان و آشفتگی سپاه و یاران ظاهری امام(×) بودواین چنین ترکیبی در سپاه امام حسن(×)بود که معاویه توانست افرادی مثل عبیدالله بن عباس را با پول و یک شبه بفریبد و از اردوگاه امام جدا نماید و کم‌کم جمعیتی بالغ بر هشت هزار نفر از سپاه امام گریختند.^[۱۳۳]
و توانست به راحتی در سپاه تحت امرامام(×) شایعه نماید که همانا قیس بن سعد با معاویه صلح نموده است و از طرفی در میان سربازان تحت امر قیس شایعه نماید که حسن بن علی (×) با معاویه صلح نموده است.^[۱۳۴]
پس از این ماجراهای دردناک امام (×) دانست که باید از جانب خائنین سپاه خودش بیشتربهراسد تامعاویه، واگر با معاویه بجنگد تنها و دست خالی می‌ماند و هیچ‌کس یاری‌اش نمی‌کند حتی اگر آنگونه که فیصل نور می‌گوید معاویه را به مبارزه می‌طلبید و بر فرض معاویه هم به میدان می‌آمد خوف امام از جانب معاویه کمتر بود تا خائنین سپاه خودش و احتمال آن می‌رفت که قصد ترورش را هم بنمایند کما اینکه این چنین هم شد و به خیمه‌اش حمله‌ور شدند و او را مجروح ساختند. با این اوضاع آیا باز هم به نظر جناب فیصل نور امام باید یا سپاه به سپاه و یا تن به تن با معاویه می‌جنگید؟
لذا معنای سخن امام که فرمود: «قسم به خدا معاویه برای من بهتر است از این‌ها» همانا اعلام انزجار بیشتر از وضعیت اسفناک خائنان سپاه خود است نسبت به معاویه نه اثبات فضیلتی برای معاویه کمااینکه کلام حضرت یوسف در مواجهه با مکر زنان آنگاه که فرمود: «رب السجن احبّ الیّ ممّـا یدعوننی الیه»^[۱۳۵] بیان شدت پلیدی گناهی است که زنان از وی خواستند نه اینکه - نعوذ بالله -هم آن گناه محبوب است و هم زندان ولی زندان محبوب‌تر است!! و این مطلب در علم بلاغت روشن و آشکار است. اما غرض ورزی، صاحب کتاب الامامۀ والنص را بر آن داشته است که نه تنها واضحات ادبیات زبان مادری خود را نبیند بلکه وی از میان صد و ده صفحه‌ی بحارالانوار که مربوط به همین حقایق است تنها چهار خط را دیده است.
اما چرا مابقی این صدو ده صفحه^[۱۳۶] را که مملو است از خطبه‌ها و نامه‌ها و کلمات امام ومصلحت‌های پشت صحنه صلح و جملات دال بر تنقیص معاویه و شرح بی‌وفایی کوفیان و… را ندیده است؟ خود سئوالی است که نمی‌توان انگیزه نویسنده را از این عمل چیزی جز غرض‌ورزی دانست.
اما اینکه امام (×) فرموده باشد «معاویه از من سزاوارتر است بر خلافت^[۱۳۷]» مسأله‌ای است که نه با پیشینه اعتقادی شیعه یعنی عصمت امام (×) که در فصل دوم ثابت گردید سازگار است و نه با شواهد فراوان تاریخی و نه تصریحات فراوان امام بر عدم شایستگی معاویه که در صفحات پیشین به آن اشاره شد ،
و اگرقائل به تعارض این حدیث باآن طائفه روایات شویم،این حدیث که سندی مرسل دارد یارای مقاومت در مقابل سیل احادیث و روایات ناقض آن را نداد. ممضافاً به اینکه بررسی متن کامل حدیث مذکور به روشنی ما را به جعل وتحریف عمدی در آن رهنمون می‌سازد.
متن کامل حدیثی که فیصل نور به آن استناد نموده است چنین است : «معاویه به حسن بن علی (×) گفت: برخیز و به مردم خبر بده که تو این امر (خلافت) را ترک کرده‌ای و آنرا تسلیم (من) کرده‌ای. حسن (×) برخاست حمد خدا کرد و ثنای او گفت، و گفت: اما بعد! همانا زیرک‌ترین زیرکان شخص متّقی است و احمق‌ترین احمقان شخص فاجر است؛ و (امّا) این امری که من و معاویه در آن اختلاف داریم یا حق یک نفر است که او از من سزاوارتر است! و یا حق من است که من آن را برای او ترک کردم به جهت مصلحت مسلمانان و حفظ خونهایشان و نمی‌دانم شاید آن برای شما فتنه‌ای باشد و کامیابی تا زمانی».
نکته اول آنکه در این حدیث از طرفی امام به احقیت و شایسته تر بودن معاویه اذعان می کند از طرف دیگر واگذاری امارت به معاویه را به مصلحت وحفظ خون مسلمانان مستند می کند. اگر معاویه در نظر امام (×) احقّ است همین احقّ بودن محکم‌ترین و بهترین دلیل برای صلح می‌باشد و آن وقت، تا زمانی که مانعی پیش نیامده صلح مقدم است و در مقابل ؛قتال وترک صلح نیازمند دلیل ویژه می‌باشد. بنابراین دیگر استناد به مصلحت مسلمانان معناندارد.
نکته دوم این است که حدیث دیگری که دارای متنی مشابه متن همین حدیث است در جای دیگری از همان کتاب (بحارالانوار) نقل گردیده است^[۱۳۸] که نه تنها عبارت «یا حق یک نفر است که او از من سزاوارتر است! و یا حق من است که من آن را برای او ترک کردم» را ندارد بلکه جمله‌ای دارد که دقیقاً در تناقض با این جمله است ولی در حدیث اول موجود نیست.

متغیر جنس

متغیر
تأهل

متغیر محل کار

متغیر نوع استخدام

متغیر میزان تحصیلات

متغیر نوع شغل

متغیرمیزان حقوق

رضایت شغلی

همبستگی کرامر

.۰۰۴

.۱۳۴

.۰۶۶

-.۰۰۳

.۱۴۵

.۰۵۳

. ۱۱۵

سطح معنی داری ( sig)

.۰۹۱۱

.۰۰۳

. ۱۴۸

.۹۳۲

.۰۱۲

.۶۱۰

.۲۶۰

فراوانی

۱۵۵

۱۵۵

۱۵۵

۱۵۵

۱۵۵

۱۵۵

۱۵۵

۵.برای بررسی رابطه بین جنس و رضایت شغلی ، با توجه به اینکه جنسیت یک متغیر اسمی دو ارزشی و رضایت شغلی یک متغیر در مقیاس فاصله ای است ، بنابر این از ضریب همبستگی دو رشته ای نقطه ای استفاده شده است. جدول فوق نشــــان می دهد که بین جنس و رضایت شغلی ، ضریب کرامر معادل ۰۰۴/۰ و در حد بسیار پایین مشاهده شده است که با توجه به اینکه سطح معناداری محاسبه شده بزرگتر از ۰۵/۰ است می توان گفت که همبستگی مشاهده شده معنادار نبوده و قابلــیت تعمیم به جامعه ی آماری مورد بررسی را دارا نیست.

۶.برای بررسی رابطه بین وضیت تأهل و رضایت شغلی،با توجه به اینکه وضعیت تأهل یک متغیر اسمی دو ارزشی و رضایت شغلی یک متغیر در مقیاس فاصله ای است ، بنابر این از ضریب همبستگی دو رشته ای نقطه ای استفاده شده است. جدول فوق نشان می دهد که بین متغیرهای وضیت تأهل و رضایت شغلی ، ضریب کرامر معادل ۱۳۴/۰ و در حد بسیار پایین مشاهده شده است که با توجه به اینکه سطح معناداری محاسبه شده کوچکتر از ۰۱/۰ است با اطمینان ۹۹ درصد می توان گفت که همبستگی مشاهده شده معنادار بوده و قابلیت تعمیم به جامعه ی آماری مورد بررسی را دارا است.
۷.برای بررسی رابطه بین محل کار و رضایت شغلی ، با توجه به اینکه محل کار یک متغیر اسـمی دو ارزشی و رضایت شــغلی یک متغیر در مقیاس فاصله ای اسـت ، بنابر این از ضریب همبستگی دو رشته ای نقطه ای استفاده شده است. جدول فوق نشان می دهد که بین محل کار و ورضایت شغلی ، ضریب کرامر معادل ۰۶۶/۰ و در حد بسیار پایین مشاهده شده است که با توجه به اینکه سطح معناداری محاسبه شده بزرگتر از ۰۵/۰ است می توان گفت که همبستگی مشاهده شده معنادار نبوده و قابلیت تعمیم به جامعه ی آماری مورد بررسی را دارا نیست.
۸.برای بررسی رابطه بین نوع استخدام و رضایت شغلی ، با توجه به اینکه نوع استخدام یک متغیر اسمی دو ارزشی و رضایت شغلی یک متغیر در مقیاس فاصله ای است ، بنابر این از ضریب همبستگی دو رشته ای نقطه ای استفاده شده است. جدول فوق نشان می دهد که بین متغیرهای مورد بررسی ،ضریب کرامر معادل ۰۰۳/۰ - و در حد بسیار پایین مشاهده شده است که با توجه به اینکه سطح معناداری محاسبه شده بزرگتر از ۰۵/۰ است می توان گفت که همبستگی مشاهده شده معنادار نبوده و قابلیت تعمیم به جامعه ی آماری مورد بررسی را دارا نیست.

۵-۱- جمع­بندی پژوهش
ماهیت محیط‌های اجتماعی کار در سازمان‌ها، از موضوع‌های مورد توجه علوم رفتاری و اجتماعی است. امروزه باورهای خودکارآمدی به عنوان یکی از مهم‌ترین و اصلی‌ترین عوامل در تبیین رفتارهای انسانی محسوب می­ شود. همچنین در مطالعه رفتار سازمانی بر نگرش‌های مربوط به کار از جمله تعهد سازمانی تأکید می­ شود.تعهد گرایش کارکنان به پذیرش مسئولیت بیشتر و دستیابی به اهداف مشترک سازمان تعریف می­ شود (گاردنر، ۲۰۰۵).از طرفی یکی از متغیرهای مهمی که رفتار افراد درون سازمان را شکل می­دهد، جوّسازمانی است.
در این راستا پژوهشگر بدنبال این بود که آیا خودکارآمدی و تعهد سازمانی کارکنان را می­توان از روی جوّسازمانی پیش ­بینی کرد؟ بدین منظور گمرک ایران بعنوان جامعه مورد پژوهش انتخاب گردید.
نوع تحقیق از نظر هدف کاربردی و از نظر روش اجرا توصیفی-همبستگی می­باشد. جامعه مورد پژوهش کارکنان گمرک به تعداد ۲۳۰۰ نفر بوده که بر اساس فرمول کوکران ۳۲۹ نفر نمونه به روش تصادفی ساده انتخاب شدند. ابزار مورد استفاده پرسشنامه ­های استاندارد خودکارآمدی شرر، تعهد سازمانی آلن ومی­یر و جوّسازمانی هالپین وکرافت بوده است.روش تجزیه وتحلیل داده ­ها آمار توصیفی(شاخص­ های مرکزی، شاخص­ های پراکندگی، نمودار) و آماراستنباطی(رگرسیون، تحلیل مسیر) بوده است. روایی پرسشنامه ­ها با توجه به استاندارد بودن آنها از سوی متخصصان ،اساتید راهنما و مشاور مورد ارزیابی و بازنگری و تایید قرار گرفت. ضریب پایایی بوسیله آزمون آلفای کرونباخ برای محک اعتبار پرسشنامه ­های خودکارآمدی ،تعهد سازمانی وجوّ سازمانی به ترتیب۹۲/۰، ۹۷/۰ و ۸۵/۰ بدست آمد که حاکی از آن است که ابزار بکارگیری شده از اعتبار خوبی برخوردار می­باشد.

۵-۲- یافته­های پژوهش:
با توجه به یافته­های پژوهش می­توان چنین استنباط نمودکه کارکنان گمرک از خودکارآمدی پایین، تعهد سازمانی متوسط برخوردارند و جوّ سازمانی در حد مطلوبی می­باشد.
-یافته اول بیان می­ کند، بین جوّ سازمانی با خودکارآمدی کارکنان رابطه معنی­داری وجود دارد.
تجزیه و تحلیل داده ها نشان داد ضریب همبستگی چندگانه بین این متغیرها ۴۹۸/۰ می باشدوبا اطمینان ۹۵% جوّ سازمانی ۲۲درصد تغییرات خودکارآمدی را توضیح می­دهد و بقیه (۷۸ درصد) ناشی از عوامل دیگر است. بنابراین نتیجه گرفته می‌شود که بین متغیرهای مورد مطالعه رابطه معناداری وجود دارد و این رابطه ناشی از شانس نیست.
- یافته دوم نشان می­دهد بین جوّ سازمانی با تعهد سازمانی کارکنان رابطه معنی­داری وجود دارد.
تجزیه و تحلیل داده ها بیانگر آن است که ضریب همبستگی چندگانه بین این متغیرها ۴۵۹/۰ می باشد وبا اطمینان ۹۵% مقدار ضریب اصلاح شده نشان می­دهد که جوّ سازمانی ۱۹ درصد تغییرات تعهد سازمانی را توضیح می­دهد و بقیه (۸۱ درصد) ناشی از عوامل دیگر است. بنابراین نتیجه گرفته می‌شود که بین متغیرهای مورد مطالعه رابطه معناداری وجود دارد و این رابطه ناشی از شانس نیست.
-یافته سوم حاکی از آن است که بین تعهد سازمانی و خودکارآمدی کارکنان رابطه معنی­داری وجود دارد.
نتایج مربوط حاکی از آن است که ضریب همبستگی چندگانه بین این متغیرها ۵۵۳/۰ بوده و با اطمینان ۹۵%. مقدار ضریب اصلاح شده نشان می دهد که تعهدسازمانی ۹/۲۹ درصد تغییرات خودکارآمدی را توضیح می دهد و بقیه (۱/۷۰ درصد) ناشی از عوامل دیگر است. بنابراین نتیجه گرفته می‌شود که بین متغیرهای مورد مطالعه رابطه معناداری وجود دارد
-یافته چهارم نشان می­دهد بین ­متغیرهای جمعیت­شناختی(جنسیت، سابقه کار، نوع استخدام، تحصیلات، سن) با جوّ سازمانی رابطه معنی­داری وجود ندارد.
نتایج مربوطه بیانگر آن است ضریب همبستگی چندگانه بین این متغیرها ۰۸۶/۰ می باشد و مقدار ضریب اصلاح شده با اطمینان ۹۵% نشان می­دهد که این متغیرها توان پیش ­بینی تغییرات جوّ سازمانی را ندارند. هر چند تحصیلات سهم بیشتری در بین سایر متغیرها در پیش بینی جوّ سازمانی دارد، ولی در مجموع نتیجه گرفته می‌شود که بین متغیرهای مورد مطالعه رابطه معناداری وجود ندارد.
- یافته پنجم نشانگر آن است که بین ­متغییرهای جمعیت­شناختی (جنسیت، سابقه کار،، نوع استخدام، تحصیلات، سن ) با خودکارآمدی رابطه معنی­دار ولی ضعیفی وجود دارد.
نتایج بیانگر آن است که با توجه به ضریب همبستگی(۱۹۸/۰) چندگانه بین این متغیرها و مقدار ضریب اصلاح شده متغیرهای جمعیت­شناختی۴/۲ درصد تغییرات خودکارآمدی را توضیح می دهد و بقیه (۶/۹۷ درصد) ناشی از عوامل دیگر است. بنابراین نتیجه گرفته می‌شود که بین متغیرهای مورد مطالعه رابطه معناداری ولی از نوع ضعیفی وجود دارد و این رابطه ناشی از شانس نیست.
-یافته ششم نشان می­دهد بین ­متغییرهای جمعیت­شناختی (جنسیت، سابقه کار، نوع استخدام، تحصیلات، سن ) با تعهد سازمانی رابطه معنی­داری وجود ندارد.
نتایج بیانگر آن است با توجه به ضریب همبستگی(۰۹/۰) چندگانه بین این متغیرها و مقدار ضریب اصلاح شده متغیرهای جمعیت­شناختی نمی‌توانندتغییرات تعهد سازمانی را توضیح دهند. بنابراین نتیجه گرفته می‌شود که بین متغیرهای مورد مطالعه رابطه معناداری وجود ندارد.
- یافته هفتم بیانگر آن است که بین جو ّسازمانی باخودکارآمدی وتعهد سازمانی کارکنان رابطه معنی­داری وجود دارد.
نتایج حاصله نشان می­دهد :
الف: با توجه به این که ضریب همبستگی چندگانه بین جو ّسازمانی باخودکارآمدی ۲۸۳/۰ می باشد و با عنایت به مقدار ضریب اصلاح شده جوّ سازمانی تنها حدود ۷/۷ درصد تغییرات خودکارآمدی را توضیح می‌دهد. بنابراین نتیجه گرفته می‌شود که بین متغیرهای مورد مطالعه رابطه معناداری ولی از نوع ضعیفی وجود دارد.
ب: با توجه به این که ضریب همبستگی چندگانه بین جو ّسازمانی باتعهد سازمانی ۴۷۴/۰ می­باشد و با عنایت به مقدار ضریب اصلاح شده جو سازمانی حدود ۳/۲۲ درصد تغییرات تعهد سازمانی را توضیح می‌دهد. بنابراین نتیجه گرفته می‌شود که بین متغیرهای مورد مطالعه رابطه معناداری وجود دارد.
- یافته هشتم : بر اساس نمودارهای۴-۶ ،۴-۷ ، ۴-۸ ، میزان تعهد سازمانی کارکنان به میزان قابل قبولی بوده واز خودکارآمدی متوسطی برخوردارند و جوّ سازمانی نیز دارای مطلوبیت متوسطی می­باشد.
نتایج حاصل از تحلیل مسیر
از آنجا که شناسایی کلیه متغیرهای ناثیرگذار بر متغیر وابسته ممکن نیست، بنابراین متغیرهای تحلیل مسیر تنها بخشی از واریانس متغیر وابسته را تحلیل می­ کنند. نتایج حاصل از تحلیل مسیر بیانگر این است که نزدیک به ۲۴% واریانس متغیر وابسته رابطه جوّ سازمانی با خودکارآمدی را نشان می­دهد. بعبارتی خودکارآمدی بصورت مستقیم توسط جوّ سازمانی به اندازه ۲۴% تبیین می­ شود و ۷۶% واریانس متغیر وابسته تبیین نشده و از دید پژوهشگر ناشناخته است. و همچنین تعهد سازمانی حدود ۳۰% واریانس متغیر خودکارآمدی را تبیین می­ کند. بعبارتی خودکارآمدی بصورت مستقیم توسط تعهد سازمانی به اندازه ۳۰% تبیین می­ شود. ۷۰% واریانس متغیر وابسته تبیین نشده و از دید پژوهشگر ناشناخته است.
بر اساس مدل بدست آمده هر متغیری دارای یک اثر مستقیم و یک اثر غیر مستقیم است.بنابراین:
جوّ سازمانی الف- بصورت مستقیم با ضریب ۲۸۳/۰ بر خودکارآمدی
ب- بصورت غیر مستقیم از طریق تعهد سازمانی با ضریب ۴۷۴/۰ نیز بر خودکارآمدی با ضریب ۵۳۵/۰ تاثیر می­گذارد.
از میان متغیرهای زمینه­ای (جمعیت­شناختی) تنها مدرک تحصیلی:
الف- بصورت معکوس بر جوّ سازمانی با ضریب ۱۰۱/۰-
ب- بصورت معکوس بر خودکارآمدی با ضریب ۱۹۶/۰- اثر می­گذارد.
مجموع اثرات مستقیم و غیر مستقیم جوّ سازمانی بر خودکارآمدی و تعهد سازمانی ۵۳۷/۰ می­باشد.یعنی متغیر مستقل بصورت مستقیم و غیر مستقیم حدود ۵۴% از واریانس (تغییرپذیری) متغیرهای وابسته را بیان می­ کند.
۵-۳- بحث وتفسیر:
هدف از این پژوهش بررسی رابطه جوّ سازمانی با خودکارآمدی و تعهد سازمانی بوده است ، یکی از یافته­های این پژوهش تاثیرگذاری جوّ سازمانی بر خودکارآمدی می­باشد.این نتیجه با یافته­های لی چوان (سال ۲۰۰۷) در تحقیقی با عنوان “مطالعه جوّ سازمانی با خودکارآمدی بیماران بستری “هماهنگی دارد که نشان داد رابطه پرستار و بیمار می ­تواند روی خودکارآمدی بیماران بستری در درک­شان از درمان، تاثیر گذارد.
یکی دیگر از یافته­های این تحقیق وجودرابطه مثبت و معنادار جوّسازمانی با تعهد سازمانی می­باشد.این نتیجه با یافته­های عدنان(۲۰۰۷) در تحقیقی تحت عنوان جوّ سازمانی و تعهد سازمانی کارکنان صنعت نساجی پاکستان، که نشان دهنده وجود ارتباط معنی­دار بین جوّ سازمانی و تعهد سازمانی می­باشد هماهنگی دارد.
همچنین با یافته­های کرمانی (۱۳۸۷) نیز همسو می­باشد که تایید کرد جوّ سازمانی رابطه مثبت و معناداری با تعهد سازمانی کارکنان و مدیران دارد و کلیه ابعاد تعهد سازمانی (عاطفی، مستمر و هنجاری) نیز رابطه مثبت و معناداری با جوّ سازمانی دارند.
و نیز با تحقیق یثرابی(۱۳۸۵) که ارتباط معناداری را بین تعهد سازمانی دبیران و جوّ سازمانی مدارس را نشان داد، همسو می­باشد. سهراب نوروزی(۱۳۸۱) نیز به نتایج مشابهی دست یافت. او نیز تایید کرد بین جوّ سازمانی مدارس و تعهد سازمانی دبیران رابطه معنی­داری وجود دارد.
یکی دیگر از یافته­های این پژوهش بیانگر ارتباط معنادار بین تعهد سازمانی با خودکارآمدی می­باشد. که با نتایج تحقیقی که وای ین­چان و همکارانش انجام دادند همسو نمی ­باشد. آنها دریافتند کارآمدی معلم و حس هویت توسط مدرسه، ارتباط بین سه تجربه معلم (تجربه معلم، سیاست­های سازمانی درک شده و گفتارهای واکنشی) و تعهد سازمانی را تعدیل می­ کنند.
نتایج این تحقیق نیز نشان داد ویژگی­هایی همچون سن، سابقه،، نوع استخدام، جنسیت کارکنان بر جوّ سازمانی تاثیرگذار نیستند. البته تحصیلات تا حدود کمی تاثیرگذار می­باشد. این نتایج با نتایج حاصل ازتحقیق ثابتی (۱۳۸۶) که دریافت ۱- بین جوسازمانی مدارس دخترانه وپسرانه تفاوت معناداری وجودندارد. ۲- بین روحیه معلمان با مدرک تحصیلی رابطه معناداری وجود ندارد.۵-بین روحیه معلمان با سابقه خدمت آنها رابطه ای وجود ندارد. همسو می­باشد.
از یافته­های دیگر پژوهش حاضر عدم وجود ارتباط معنادار متغیرهای جمعیت­شناختی با خودکارآمدی می­باشد. که با نظرات بندورا مبنی بر دخیل بودن تجارب و سن به نوعی در خودکارآمدی، همسو نمی ­باشد.
راضیه خالقی ( ۱۳۸۵)به این نتایج دست یافت که خودکارآمدی تحقیق در پژوهشگران مرد و زن تفاوتی ندارد. پژوهش حاضر همسو با نتایج وی نمی ­باشد.
یکی دیگر از یافته­های پژوهش نشان داد ارتباط معناداری بین متغیرهای جمعیت­شناختی با تعهد سازمانی وجود ندارد. مشاهده می­ شود این یافته­ ها با نتایج استورات و همکارانش(۲۰۰۶) همسو نیست. آنها دریافتند که ۱-کارکنان زن نسبت به مرد در سطح بالاتری از تعهد مستمر هستند ۲- جنس پیش ­بینی­کننده مهم تعهد سازمانی مستمر است. وجنسیت روی درک جو محیط کار اثر ندارد. ۳–با افزایش سطح تحصیلات، تعهد عاطفی و مستمر به سازمان کاهش به قصد جابجایی افزایش می‌یابد.۴ -با افزایش سن و سابقه کار، تعهد عاطفی و مستمر افزایش و قصد جابجایی کاهش می‌یابد. ۵-سن و ادراک از جو سازمانی پیش بینی کننده قصد جابجایی است.
همچنین با نظرات ماتیو و زاجاک که ویژگی­های شخصی و فردی همچون سن ، جنس ، تحصیلات، وضع تأهل ، سابقه شغلی ، سابقه در سازمان را مقدمات ایجاد تعهد می­دانند و مودی و همکارانش که در مدل نظری خود ، یکی از پیش شرط‌های تعهد سازمانی را ویژگی های شخصی و فردی ، هم چون سن ، جنس ، میزان تحصیلات ، نژاد، سابقه خدمت، که تاثیر قابل توجه‌ای در میزان تعهد فرد به سازمان متبوعش دارد، بیان نموده ­اند هماهنگ نمی ­باشد.
از طرفی با نتایج حاصل از پژوهش فردین سلیم اوغلی (۱۳۸۷) که بین تعهد سازمانی ومیزان تحصیلات رابطه معنی داری وجود ندارد، هماهنگ می­باشد.
همچنین حسینی کاشانی (۱۳۸۵) در تحقیق خود به این نتایج دست یافت که تعهد سازمانی مدیران با سن و سابقه خدمت رابطه معنادار وجود ندارد ولی با سطح تحصیلات رابطه معکوس وجود دارد، که با یافته­های این تحقیق هماهنگ است.
۵-۴- نتیجه ­گیری:

طب کهن: «گیاه دارای اثر مسهلی و صفرابر است و این خاصیت بیشتر پس­از مصرف برگ، گل، دانه و مخصوصا ریشه آن ظاهر می­گردد. از برگ آن به­عنوان التیام­دهنده استفاده به­عمل می ­آید».(زرگری،۴۹۸:۱۳۷۵)
«گیاه دارای اثر مدر و مسکن درد دندان است. برگ گیاه را به­ صورت خمیر درآورده و برای زخم­ها مورد استفاده قرار می­ دهند».(سلطانی،۳۳۰:۱۳۸۴)

خواص درمانی: عفونت، نازایی، قند، فشارخون، سینه­درد، زخم، دل­درد، کمردرد
مصارف درمانی: میوه آن­را با نوعی انگور وحشی برای سینه­درد دم می­ کنند و کوبیده برگ آن­را روی زخم می­گذارند. عرق آن­را می­گیرند و به­ صورت خشک نیز مصرف می­ کنند. معتقدند مواد آن مانند پنی­سیلین است. برای سلامتی در کوکو و آش نیز استفاده می­ شود.
روش مصرف: دم­کرده، جوشانده، پخته و ضماد.
طب کهن: موردی یافت نشد.

کتیرا(باریجه) katirâ(bârije)
نام انگلیسی: Gum Tragacanth
نام محلی: انقوزه Anqoze، گون Gavan
بخش مورد استفاده: شیره یا صمغ زردرنگ گیاه
پراکنش: تقریبا در همه مناطق
مشخصات گیاه: گون­ها گیاهان بوته­ای چوبی خارداری می­باشند که به­ صورت کوسنی شکل در نقاط مختلف ایران گسترش فراوانی دارند. در ساقه بعضی از گون­ها، نوعی ماده صمغی فراهم می­گردد که خود­به­خود و یا بر اثر شکاف به خارج ترشح می­ شود. این ماده که به سهولت برروی ساقه خشک می­گردد، پس از جمع­آوری کتیرا نامیده می­ شود.
کتیرا قطعاتی مفتولی و سفید­رنگ یا ورقه­ای و زرد یا زرد متمایل به قهوه­ای بدون بو و کمی شیرین است که به­سرعت جذب آب نموده و متورم می­گردد.
کتیرا در اثر تیغ زدن قسمت­ های ضخیم ساقه و ریشه گیاه گون به­وسیله کاردک­های مخصوص تولید می‌گردد. قبل از خراش دادن گیاه، خاک پای بوته­ها خالی شده و چاله­ای ایجاد می­گردد تا کتیرای تولید شده در آن جمع گردد. کار تیغ زدن بوته­ها در اواخر اردیبهشت ماه هر سال شروع شده و هر پانزده روز یک­بار تکرار می­گردد. در نوبت­های اول تیغ زدن گیاه که سرعت خروج صمغ زیاد است، کتیرای مفتولی به­رنگ سفید و شفاف و به­ صورت قطعاتی پهن و باریک و منظم، عاری از ناخالصی و با کم شدن سرعت خروج صمغ، کتیرای خرمنی به­رنگ زرد تیره مایل به قهوه­ای و طبقه­طبقه به اشکال پهن، ضخیم و نامنظم و گاهی دارای ناخالصی به­دست می ­آید. نوع اول کتیرا را در طب­سنتی از طریق خوراکی و نوع دوم آن از راه جلدی مصرف می­نمودند.
خواص درمانی: دندان­درد، پادرد، پوسته­پوسته شدن صورت و لب، زخم، کرمک بچه کوچک، اسهال، شکستگی، درد مفاصل.
مصارف درمانی: برای درد دندان، تکه­ای از آن­را روی دندان می­گذارند. برای رفع درد، تکه­ای از آن­را با آب می­خورند. آن­را با دنبه مخلوط کرده روی موضعی که درد دارد می­بندند و یا در روغن انداخته به موضع می­مالند. برای رفع کرم یونجه آن را داخل کیسه می­گذارند و ابتدای جوی آب قرار می­ دهند تا به همه­جای زمین برسد.
روش مصرف: جوشانده، ضماد و خوراکی. ساقه گیاه­ را تیغ می­زنند و ۳_۲ روز بعد شیره آن­را جمع­­آوری می­ کنند. قبلا از طرف دولت کارگرهایی شیره گیاهان­را می­گرفتند و صادر می­کردند. مردم پس از چرای گوسفندان که شیره گیاه بیرون می ­آید به جمع­آوری آن می­پردازند.
طب کهن: موردی یافت نشد.
 
گردو Gerdu
نام انگلیسی: walnut
نام محلی: گوردو Gurdu
بخش مورد استفاده: تمام بخش­های گیاه
پراکنش: در تمام منطقه رشد می­ کند.
مشخصات گیاه: درختی بزرگ و سایه­افکن به ارتفاع تا ۲۰متر، برگ­ها منفرد و از چندین برگچه تشکیل شده­است. یک­پایه، دارای گل­های نر و ماده، میوه در حالت تازه دارای پوسته سبز می­باشد. پوسته سخت گردو چوبی است و داخل آن مغز گردو قرار گرفته­است.
خواص درمانی: رفع ورم روده و معده، التیام لثه­های ملتهب و دارای خون­ریزی، سفیدکننده دندان، رفع تورم لوزه­ها، ناراحتی­های پوستی، ورم بدن، تسکین دردهای ناشی از سرمازدگی، سنگ کلیه و کیسه صفرا، تقویت حواس و حافظه، تقویت قوای جنسی، برطرف کردن خال و زگیل، دفع حشرات و التیام محل گزیدگی

۱-۶ پروگنوزیس VUR
پیامدهای طولانی مدت VUR مستقیما به درجه اسکار کلیوی وابسته است. بیمارانی با اسکار کلیوی در خطر فشارخون و نقص کلیوی مزمن قرار دارند. احتمال فشار خون در بیمارانی با اسکار پیشرفته و اسکار دو جانبه بیشتر است. نتایج طولانی مدت و ادامه دار نشان می دهد که خطر فشار خون در بزرگسالانی با اسکار کلیوی تقریبا ۲۰درصد است و اغلب بزرگسالان با فشار خون و یا نقص کلیوی مزمن منتج از اسکار کلیوی مدارکی از نقص کلیه یا فشار های خونی بالارفته را در دوره کودکی داشته اند. اسکار کلیوی خطر عوارض در حین حاملگی را افزایش می­دهد با این حال خطر عوارض جدی به نظر پایین می رسد مگر اینکه نقص کلیوی وجود داشته باشد]۱۲[.
۱-۷ روش های تشخیصیVUR
شیوع VUR در کودکان خردسال بیشتر است به طوری که این اختلال در کودکان مبتلا به عفونت دستگاه ادراری زیر ۴ سال تا ۲۵ درصد و در کودکان ۱۲-۴ سال ۱۲ درصد می باشد، این در حالی است که میزان آن در بالغین ۵ درصد گزارش شده است. بنابراین در صورت شک به وجود VUR انجام اقدامات تشخیصی ضروری است. این روش ها عبارتند از سونوگرافی، سیستوگرام در حال ادرار، سیستوگرافی تخلیه­ای رزونانس مغناطیسیMRVCUG و سیستوگرافی رادیو نوکلئوید.

۱-۷-۱ سونوگرافی
سونوگرافی اغلب به علت سهولت انجام و بی عارضه بودن به عنوان اولین بررسی پاراکلینیکی برای بیماران توصیه می گردد و دراین مطالعه آناتومی کلیه ها، مثانه و مجاری ادراری به صورت غیر مستقیم ارزیابی می گردند و در این بررسی هیچ گونه اشعه ای داده نشده و می توان بارها آن را تکرار نمود. سایز کلیه هر بیمار بر اساس سن، قد و وزن هر فرد با نرموگرام آن (با در نظر گرفتن انحراف معیار) مقایسه می گردد و تمایز اکوژنسیتی کورتکس ومدولای کلیه ها در تشخیص بیماری ها به کار می رود هیچ کنتراندیکاسیونی نداشته و عیب این روش دینامیک بودن آن و عدم دقت کامل در تفسیر مجدد اطلاعات از تصاویر ثبت شده است]۱[.
۱-۷-۲ سیستوگرام در حال ادرار(MCUG or VCUG)
تصویربرداری از مثانه و مجاری ادراری در حین ادرار کردن (VCUG) بهترین روش جهت ارزیابی برگشت ادرار (VUR) می­باشد این روش قادر به بررسی مجاری ادراری تحتانی بطور کامل و مجاری ادراری فوقانی درصورت برگشت ادراری است. در این روش مثانه از طریق یک میل جراحی^[۸]پر می­ شود تصاویری از فاز پر شدن و فاز تخلیه شدن گرفته می­ شود از معایب این روش این است که نمی­ توان میزان دوز جذب شده نامساعد را تعیین کرد همچنین در این روش تنها تصاویر فوری وجود دارد که این احتمال از دست دادن بعضی ریفلاکس­های زودگذر بوجود می­آورد شکل ۵-۱ تصویری از VCUG در یک کودک را نشان می­دهد.VCUG یک روش تهاجمی است از معایب دیگر آن نیاز به کاتتریزاسیون و میزان بالای اشعه به گنادها (به خصوص در دخترها) می باشد. علی رغم معایب این روش مزایایی دارد که امکان رتبه ­بندی و نشان دادن بعضی تغییرات مورفولوژیکی مثل دریچه حالب^[۹]، یورتروسل^[۱۰] و حالب های دوتایی را به ما می دهد. عدم تشخیص دریچه های یورترال پشتی به آسیب کلیوی جدی منجر خواهد شد هر بیمار مذکر که تا کنون از این تشخیص محروم بوده است بهتر است یک سیستوگرافی کنتراست به عنوان بررسی اولیه داشته باشد]۸[. VCUG با وجود داشتن مزایای متعدد تحت تأثیر عوامل خاصی قرار میگیرد که همیشه تمامی شرایط ایده­آل در آن قابل رعایت نیست، از قبیل، اندازه و نوع سوند مورد استفاده، میزان پرشدن مثانه، ارتفاع ماده حاجب برای ایجاد فشار برای ورود به مثانه، شرایط هیدراتاسیون، گذرابودن ریفلاکس، حجم، درجه حرارت و غلظت ماده حاجب]۱[.

شکل ۵-۱ VCUG در کودک ۴ ساله نشان دهده برگشت دو طرفه ادرار
۱-۷-۳سیستوگرافی تخلیه ای رزونانس مغناطیسیMRVCUG
MRVCUG یکی دیگر از روش­های تشخیصیVUR در کودکان است.MR یک روش تشخیصی قوی است که جزئیات آناتومیکی استثنایی را بدون استفاده از اشعه یونیزه به ما می­دهد. پیشرفت­های تکنولوژیکی اخیر مثل تصویربرداری سریعتر، رزولوشن ارتقا یافته، بهبود نسبت سیگنال به نویز و نسل جدید تجهیزات ۳بعدی این روش را جذاب­تر کرده استMR . یک روش غیر تهاجمی و بدون اشعه است که از حالب، مثانه و بخش فوقانی دستگاه ادراری تصویر می­گیردTakazakura . و همکارانش دقت تشخیص این روش را با VCUG مرسوم تایید کردند. علی رغم مزیت هایی که این روش دارد می توان به برخی معایب این روش از جمله نیاز به مسکنIV یا آنستزیا و cardiopulmonary monitoring، دشواری کودکان برای ادرار در حالت به پشت خوابیده، افزایش جریان حالب به عقب و همچنین هزینه و محدودیت دسترسی به اسکنرهای MRI اشاره کرد]۲۳[ .
۱-۷-۴ سیستوگرافی رادیو نوکلئویدRNC
RNC اجازه می­دهد تا میزان بالای ۹۰درصد موفقیت در پیشگویی بیمارانی که VUR آن ها به طور خود به خودی درمان می­ شود داشت این پیشگویی بر پایه یک افزایش در حجم مثانه است به طوری که VUR در تست دایمی رخ می دهد این روش به عنوان یک مطالعه ابتدایی در تست کودکان مونث با UTI، برای نشان دادن همنژادهایی از بیمارانی با VUR و در تعیین کودکی با myelomeningocele و به عنوان تست ترجیحی برای مطالعات بعدی توصیه می­ شود.
دوشکل از سیستوگرافی رادیونوکلئوید برای تشخیص VUR تشریح شده است مستقیم و غیر مستقیم که به آنها اشاره می شود
۱-۷-۵ سیستوگرافی رادیونوکلئوید مستقیم DRC
DRC شامل میل­گذاری^[۱۱]، تخلیه ادرار و تزریق ۹۹mtc perthechnetate در نرمال سالین تا زمانی که مثانه پر شود،زمانی که ادرار کردن به صورت خود به خودی رخ دهد. امکان نشان دادن دفع کلیوی و به وجود آوردن یک تشخیص مثبت غلط ریفلاکس به طور فرضیه ای وجود دارد نگرانی فرضیه ای مشابهی برای دی اتیلن تری آمین پنتا استیک اسید وجود دارد از این رو۹۹mtc سولفور کلوئید به طور گسترده­ای استفاده می شود. پروسه کامل در یک دوربین گامای متصل به یک سیستم کامپیوتری انجام می شود]۲۰[.
از مزیت های این روش حساسیت بالا در شناسایی ریفلاکس کلیوی و امکان ترکیب آن با انداره گیری فشار که به دستیابی به یورودینامیک کامل از مثانه منجر می شود، مثانه در حین پر شدن همچنین در حین ادرار و فاز بعد از ادرار به طور پیوسته نشان داده می­ شود و توسط میل­گذاری یک نمونه ادراری برای کشت بدست می ­آید. اکنون به­ طور گسترده پذیرفته شده است که DRC دست کم به حساسیت و احتمالا حساسیت بیشتر از سیستوگرافی کنتراست می­باشد. میزان تشعشع کم برای کودکان در مقایسه با MCUG مرسوم و دوز جذب شده غدد جنسی۰۱/۰ تا ۰۲/۰ msv است که ۵۰ تا ۱۰۰ بار کمتر از MCUG مرسوم است. از معایب این روش این است که نیاز به میل زدن به مثانه دارد همینطورخطر عفونت توسط میل وجود دارد، اطلاعات آناتومیکی حالب بدست نمی­آید و حضور میل و تخلیه سریع مثانه دینامیک معمولی پر شدن و تخلیه ادرار را ایجاد نمی­کند. عیب دیگر این روش، خصوصیت تهاجمی^[۱۲] آن می باشد]۲۰[.
۱-۷-۶ سیستوگرافی رادیونوکلئوید غیر مستقیمIRC
در این روش ۲ ساعت پس از تزریق TC99- MAG ویا Tc99- DTPA3 از کودک خواسته می­ شود تا در جلوی دوربین فیلم برداری ادرار کند .از این روش در بررسی فیزیولوژی مثانه در حضور اختلال کار مثانه استفاده می­گردد و یا در تشخیص برگشت ادراری در دختر بچه­ای که کنترل ادرار را دارد]۱[. IRC به عنوان بخشی از مطالعه تصویربرداری دینامیک کلیه محسوب می شود. IRC در هر کودک که توانایی کنترل ادرار را دارد توصیه می­ شود در این روش کودک قبل از مطالعه دینامیک همچنین مطالعات بعدی تشویق به نوشیدن می­ شود از کودک خواسته می شود که تا زمانی مثانه کاملا پر نشده است ادرار نکند زمانی که مثانه به حدی از پری می­رسد که کودک می تواند تحمل کند یک تصویر قبل از ادرار گرفته می شود بعد از تخلیه کامل مثانه، یک تصویر بعد از ادرار گرفته می­ شود. ریفلاکس با وجود فعالیت بیشتر در حالب و لگنچه کلیوی در حین ادرار و یا در تصویر قبل از ادرار درست زمانی که ادرار شروع می­ شود تشخیص داده می شود. مزیت آشکار IRC این است که از میل گذاری اجتناب می شود، به ما اجازه دستیابی به ریفلاکس کلیوی و هم عملکرد مثانه تحت شرایط فیزیولوژیکی را می­دهد این روش می ­تواند تفاوت میان پسمانده واقعی بعد از ادرار و یک پسمانده غلط به علت یک پر شدن ثانویه از دستگاه فوقانی متورم را نشان دهد. از معایب این روش میزان اشعه بیشتر در مقایسه با روش مستقیم است. عملکرد کلیوی مناسبی می­بایست برای تغلیظ ادرار به نقطه­ای که بتواند در بالای پس زمینه دیده شود وجود داشته باشد روش غیر مستقیم نمی­تواند بیمارانی که ریفلاکس در حین فاز پر شدن مثانه را دارند تشخیص دهد. این در حالی است که Conway و kruglick گزارش کردند که ۲۱ درصد از ریفلاکس ها تنها در فاز پر شدن مشاهده می­ شود. عیب دیگر این روش این است که هیچ نمونه ادراری برای کشت وجود ندارد. بررسی جزئیات آناتومی محل اتصال حالب به مثانه نیز مقدور نیست ضمن اینکه در این روش کودک باید حتما کنترل ادرار داشته باشد]۲۰[.
هنوز یک روش مطلق مرجع برای تشخیص VUR وجود ندارد. لازم به تاکید است که تنوع بسیار زیادی در کسب نتایج وجود دارد بعضی از نویسندگان از یک طرف ۳۰ تا ۵۰ درصد نتایج منفی (کاذب) با تکنیک مستقیم بدست آورده­اند. از طرف دیگر تقریبا هیچ نتیجه منفی کاذبی در روش مستقیم وجود ندارد در حالی که میزان منفی غلط­های سیستوگرام غیر مستقیم می ­تواند به مقدار ۶۰ درصد برسد. از سوی دیگر بعضی نویسندگان نشان دادند که IRC به حساسیت و اختصاصیتMCUG در تشخیص VUR می باشد. Piepsz و همکارانش ۱۲ مطالعه منتشر شده در مجلات را مرور کردند و ۴۰۹ کلیه ریفلاکسی با هر دو تکنیک را یافتند که ۲۴۹ مورد با روش مستقیم و۲۷۴ مورد با روش غیر مستقیم ارزیابی شده بودند بخشی از این تنوع می تواند به این علت باشد که ریفلاکس یک پدیده متناوب است اگر چه بسیار محتمل است که نتایج وابسته به روش هایی هستند که بکار گرفته شده ­اند به نظر می رسد تلاشهای بیشتری برای استاندارد­سازی این تکنیک ها و ابداع روش های نوین انجام شود]۲۰[.
۱-۸بهبود خود به خود VUR
بهبود خود به خودی ریفلاکس به عوامل متعددی وابسته است که مهم ترین آنها شدت ریفلاکس، یک یا دو طرفه بودن آن و سن بیماران است. بر این اساس مطالعات متعددی روی سیر بیماری انجام شده است که با نتایج متفاوتی همراه بوده اند. در حال حاضر میزان بهبودی در ریفلاکسهای گرید I و II حدود ۸۰ درصد و در گریدهای بالاتر درصورت متسع نبودن سیستم جمع کننده حدود۴۰ درصد تخمین زده می شود. سن میانگین بر طرف شدن VUR حدود ۶ سالگی است با این وجود ارقام مذکور در مطالعات نقاط مختلف دنیا متفاوت بوده ­اند به عنوان مثال در مطالعه بین المللی ریفلاکس (IRS) در شاخه اروپا ارقام متفاوتی در مورد بهبودی ریفلاکس یک طرفه و دو طرفه گرید III و IV بدست آمد.
در مطالعه skoog و همکارانش میزان بهبودی خود به خودی ریفلاکس در اطفال زیر ۱ سال به طور معنی داری بالاتر بود که یافته فوق در شاخه اروپای IRS نیز برای پسران (و نه دختران) تأیید شد در مطالعه دکتر Garin و همکاران بهبودی خود به خودی ریفلاکس بعد از یکسال پیگیری برای گریدهای I و II و III به ترتیب ۵/۳۷ درصد و ۵/ ۱۲ درصد و ۳/۱۰درصد بوده است]۱۰و۲ [.
۱-۹ درمان ریفلاکس وزیکویورترال
۱-۹-۱ پیشگیری آنتی بیوتیکی
علت اصلی برای پیشگیری آنتی بیوتیکی جلوگیری از UTI است. از این رو در به حداقل رساندن خطر پیلونفریت و آسیب کلیوی هم موثر است. این درمان تا زمانی ادامه می یابد که VUR به صورت خود به خودی درمان شود که اغلب چند سالی به طول می انجامد. به علت وابستگی به درمان خود به خودی، پیش­گیری آنتی بیوتیکی به عنوان مناسب­ترین روش برای بیمارانی با VUR درجه پایین مورد توجه قرار می گیرد. معمول­ترین آنتی­بیوتیک­های مورد استفاده در درمان VUR، تری­متوپریم_سولفا متوکسازول^[۱۳]،TMp-smx ، تری متو پریم به تنهایی و نیتروفورانتوئین^[۱۴] می باشند.
بیماران و والدین آن ها اغلب دیدگاه مثبتی نسبت به پیشگیری آنتی بیوتیکی دارند زیرا سایر انتخاب­های درمانی شامل روندهای تهاجمی می باشد . اما افزایش میزان مقاومت آنتی بیوتیکی یک مشکل اصلی این روش برای درمان VURاست. مقاومت به TMP-SMX در بیش از ۳۰درصد بیماران گزارش شده است و یک افزایش ۲۳ برابری در خطر مقاومت TMP-SMX در میان کودکان دریافت کننده آنتی بیوتیک گزارش شده است. پیش گیری آنتی بیوتیکی طولانی مدت احتمال خطر مقاومت را افزایش می­دهد، زیرا مقدار ناکافی باکتری ها در معرض سطوح کاهش یافته از دارو قرار می­گیرد و موجب انتخاب سویه­های مقاوم می­ شود.
یک بررسی نمونه های ادراری از کودکانی که به علت VUR انتی بیوتیک مصرف کرده ­اند نشان داد تقریباً یک سوم از نمونه­ها غلظت­هایی از TMP-SMX را دارند که کمتر از مقدار مناسب درمانی است. تعداد انتخاب های درمانی کمی برای عفونت هایی که شامل باکتری مقاوم به آنتی بیوتیک های چند گانه هستند وجود دارد و گسترش سویه های مقاوم می تواند بر روی یک جامعه اثر بگذارد و همچنین کمک کردن به تکامل مقاومت باکتریایی، پیروی نامناسب از میزان معین مصرف دارو بیماران را به عفونت های سرتاسری آسیب پذیر می کند.
مطالعات اخیر نشان می­دهد که پیشگیری آنتی بیوتیکی موثر نیست و فقدان اثر پیشگیری آنتی بیوتیکی با توجه به وقوع UTI به طور مشابهی در کودکانی با و بدون VURنشان داده شد با توجه به نتایجی که از مطالعات مختلف بدست امده پیشگیری آنتی بیوتیکی طولانی مدت نمی تواند به عنوان یک انتخاب مناسب برای اداره کردن کودکانی با VURمناسب باشد]۱۶[ .
۱-۹-۲ جراحی باز
جراحی باز شامل ایمپلنت مجدد حالب به منظور افزایش طول داخلی در اتصال یوترووزیکال می شود این یک روش استاندارد طلایی برای درمان VUR درجه بالا در ۵۰ سال گذشته می باشد. میزان درمان، با توجه به مرحله وسختی ریفلاکس عموما بالا است. میزان درمان در یک مرحله جراحی برای ریفلاکس درجه یک تا چهار ۹۵-۹۹ درصد است در حالی که برای ریفلاکس درجه پنج میزان درمان تقریبا ۸۰ درصد می باشد.
در مقایسه با سایرانتخاب های درمانی VUR ، جراحی باز یکی از روش های تهاجمی است که برای بیماران آسیب زا است و به ماندن در بیمارستان نیاز دارد و همینطور شامل درد های بعد از جراحی میشود که معمول است، هر چنددر سال های اخیر بهبود در تکنیک های جراحی همینطور کاهش درد بعد از جراحی تا حدی حاصل شده است.
عوارضی که پس از جراحی باز و انسداد حالب رخ می دهد یکی از مشکلات اصلی بالقوه است که تقریبا در ۲درصد از بیمارانی که معمولا نیازمند جراحی دوباره هستند تاثیر می گذارد. سایر عوارض می تواند شامل خونریزی بعد از جراحی و اختلال مثانه ای باشد. روی هم رفته میزان عوارض پس از جراحی با توجه به تکنیک های جراحی متنوع است بعلاوه اینکه هزینه های جراحی باز نسبتاً بالاست که اصولا به علت نیاز به خدمات بیمارستانی می باشد]۱۶[.
۱-۹-۳ تزریق آندوسکوپی
درمان آندوسکوپی^[۱۵] شامل تزریق زیرموکوسی یک ماده به درون دیواره مثانه زیر روزنه حالب، یا درون کانال حالب به منظور تقویت کردن بافت می باشد این یک فرایند تهاجمی حداقلی است که دارای شانس بالای درمانی است. انتخاب ماده قابل تزریق، کلیدی برای موفقیت درمان آندوسکوپی است.
برای اطمینان یافتن از ایمنی و سودمندی طولانی مدت، ماده قابل تزریق ایده آل باید زیست سازگار باشد. بالاترین خطر اسکار کلیوی جدید در میان کودکان و بچه هایی زیر ۵ سال است. از این روbolus بکار بردن یک ماده قابل تزریق که حداقل برای ۵ سال پایداری داشته باشد را ایجاد کرد. ژلNASHA/DX ( میکروسفرهای دکسترانومر در یک پایدار کننده هیالورونیک اسید بر پایه ژلی از منشا غیر حیوانی) به طور ویژه برای درمان آندوسکوپی اختصاص یافت.
از مزایای این ژل زیست سازگاری همینطور نداشتن پتانسیل جابه جایی از مکان تزریق می باشد هردو جز از ژل NASHA-SMX پلی ساکارید هایی هستند که قابلیت تجزیه پذیری زیستی دارند که به ما این اطمینان را می­دهد که این ماده به طور دائم نمی­تواند در بدن تجمع یابد. اطلاعات کلینیکی طولانی مدت نشان می­دهد که ژل NASHA-SMX برای یک دوره ۷تا۱۲ ساله موثر باقی می ماند. امروزه ژل NASHA-SMX ماده تزریق غالب برای درمان آندوسکوپی VUR می باشد]۱۶[.
۱-۱۰ VURفامیلی
اغلب محققین VUR را در غالب ناهنجاری خویشاوندی مطالعه کرده اند به این علت که در همنژادها وقوع مجدد دارد، از پدر به فرزند منتقل می شود و کنکوردانس دوقلوها( مونوزیگوت ها ۸۰تا۱۰۰ درصد، دی زیگوت ها ۳۵تا ۴۰ درصد) مدارک خوبی را برای وراثت این بیماری ارائه می دهد]۲۷و۸[.
اکثریت دودمان های گزارش شده با این بیماری الگوهای توارثی غالب را نشان می دهند اگرچه موارد مغلوب و توارث وابسته به X نیز مشاهده شده است. از این رو به نظر می رسد شیوه وراثت VUR فامیلی در متنوع باشد. در مطالعه وابستگی توسط feather و همکارانش در سال ۲۰۰۰، هفت خانواده با توارث غالب VUR را نشان دادند که آنالیز آنها بدین صورت بود که ۵خانواده وابستگی به کروموزوم۱ را نشان می دهند اما دو خانواده دیگر خیر. Feather و همکارانش نتیجه گرفتند که فنوتیپ VUR ممکن است نتیجه یک تغییر در تعدادی از ژنهای مختلف روی کروموزوم های مختلف باشد. مطالعات تفکیکی خانواده های اولیه نشان داد که بیش از یک تغییر ژنتیکی(جایگزینی) باید موجب VUR در چند خانواده شود. به نظر می رسد که در بعضی خانواده ها VUR می تواند از یک تغییر DNA منتج شود اگرچه در سایرین بیش از یک تغییر DNA مورد نیاز است. با داشتن تنوع ژنتیکی، تنوع فنوتیپی مورد عجیبی نیست. با توجه به معایب روش های تشخیصی برای این بیماری سعی بر این است که ژن مربوط به این بیماری شناسایی گردد] ۲۷.[
۱-۱۱ شناسایی یک ژن یا لوکوس ویژه مرتبط با VUR
در ۲۰ سال گذشته بسیاری از محققین تلاش کردند تا ژن­های دخیل در تکامل ریفلاکس را شناسایی کنند. تعیین توالی دقیق ژنوم انسان و موش و در دسترس بودن تکنیکهای تعیین ژنوتیپ باعث پیشرفت در کشف ژنها و لوکوسهای آنها در ارتباط با بیماری ریفلاکس شده است. استراتژی های مختلفی برای بررسی ژن های مرتبط با ریفلاکس در انسان به کار گرفته شده است. اولین روش، غربالگری جهش های ژن هایی است که در مدلهای موشی ریفلاکس و یا در پاتوژنز ریفلاکس درگیر بوده اند. رویکرد دوم بهره گیری از یافته های تصادفی ناهنجاری های کروموزومی در بیماران مبتلا به ریفلاکس است که بعد از آن برای شناسایی ژن های کاندید جدید بررسی می شوند. به عنوان مثال حذف در کروموزوم های ۱۰ ، ۱۱ ، ۱۳ ، ۲۲ در بیماران مبتلا به ریفلاکس دیده شده است. الگوی بیان تعدادی از ژن ها در این نواحی حذف شده در جوانه ی حالب، مثانه و کلیه یافت شده است که آنها را برای بررسی های بعدی کاندیداهای مناسبی کرده است. رویکرد سوم مطالعه­ سندروم­های نادر با ناهنجاری­های متعدد از جمله ریفلاکس است که ژنهایی آنها مشخص شده است و این ژنها در بیماران مبتلا به ریفلاکس غیر سندرومی بررسی می شود. در نهایت رویکرد چهارم نقشه برداری و اسکن کل ژنوم برای جست و جوی جایگاه ها و ژنهای جدید است. برای آشنایی با ژن های شناسایی شده وابسته به VUR، بررسی ژن های بالقوه و جایگاه های ژنی وابسته به تکامل کلیه ویا حالب به عنوان عامل بیماری های کلیوی/مثانه ای می­توان به جدول ۱-۱ مراجعه کرد. مطالعات پیشین تلاش کردند تا ارتباط VUR با ژن­هایی مثل: pax2، پروتئینG، آنژیوتنسین∏، رسپتور نوع یک، اجزای سیستم رنین-آنژیوتنسین و UROPLAKIN را پیدا کنند اگرچه هیچ­کدام از این ژن ها به عنوان مشخصه VUR مشخص نشدند اما اخیرا چندین تحقیق ارتباطات بالقوه امید بخشی برای VUR با ژن های مثل TGF-β۱ پیدا کرده اند.
۱-۱۱-۱ uroplakin
UROPLAKIN یک گروه از پروتئین­های غشایی وابسته به تمایز و ویژه یوروتلیوم هستند که به شکل آستری منعطف نفوذ ناپذیر دستگاه ادراری کمک می کند. در موش های هموزیگوس، غیر فعال شدنupk3A به VUR به همراه خصوصیات یورولوژیکی مثل خروجی ادرار بهتر، pH ادراری بالاتر، افزایش کراتین سرم و نیتروژن اوره خون در مقایسه با گروه کنترل منجر می­ شود. یافته ها یک ارتباط بالقوه میان upk3a با VUR و رفلاکس نفروپاتی در موش ها ارائه می دهند اگرچه این یافته ها در موش ها امید بخش بود مطالعات بعدی در انسان ها قادر نبود وابستگی مشابهی را بیان کند. Van Eerde و همکارانش نیز هیچ ارتباطی بین VUR وupk3a نیافتند. مطالعات دیگر همینطور هیچ ارتباطی میان VUR و سایر ژنهای UROPLAKIN مثل upk1b و upk2 مشاهده نکردند]۸[.
۱-۱۱-۲ SLIT2/ROBO2
یک ژن کاندید دیگر برای VUR ، SLIT2 به همراه گیرنده اش ROBO2 می باشد. این لیگاند و گیرنده نقشی کلیدی در شکل گیری جوانه حالب ایفا می کند و غیر فعال سازی آنها در موش منجر به تمایز جوانه های حالب بیشمار ، نقص در جایگزینی یورترال و جای­گیری نامناسب حالب ها به طرف مثانه می شود. یافته ها نشان دادند که جهش در ژن ROBO2 می تواند با بروز VUR مرتبط باشد اگر چه در مطالعه ای دیگر با بکار گیری توالی یابی مستقیم محققین ۶متغیر ژن ROBO2 و ۲۰ متغیر ژن SLIT2 را یافته اند که هیچ یک از متغیر ها با حضور در VUR متمایز نشدند. همراستا با این مطالعات van Eerde و همکارانش و cordell و همکارانش به طور مشابه هیچ ارتباطی میان ژن ROBO2 و VUR در جمعیت بیمار مزبور مشاهده نکردند]۸[.